Pan 
Zbigniew Barcikowski
Przewodniczący Rady Gminy Lubicz

ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany …………………………………………....................., zamieszkały                           w   …….......................................................………………………………………………………………                 
(adres zamieszkania na terenie gminy Lubicz), zgłaszam swój udział w debacie nad Raportem o stanie gminy za rok 2022. Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			
...			
...			
...			
……………..
/podpis/
Pouczenie:  
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanym dalej RODO, przekazujemy kluczowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych. 
1.  Kto jest administratorem danych osobowych?
Administratorem danych osobowych jest Rada Gminy Lubicz, adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz. Z administratorem możesz się skontaktować:
•	tradycyjną pocztą pod adresem: Urząd Gminy Lubicz, ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz; 
•	przez Elektroniczną Platformę Usług Administracji Publicznej dostępną na stronie: https://epuap.gov.pl;
•	poprzez e-mail: info@lubicz.pl;
•	telefonicznie: 56 621 21 00.
Współadministratorem danych osobowych jest:
1)	Wójt Gminy Lubicz, adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz;
2)	Gmina Lubicz, adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz;
3)	Urząd Gminy Lubicz, adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz. 
Współadministratorzy stanowią aparat pomocniczy do wykonywania zadań własnych administratora oraz zadań zleconych, wynikających z przepisów prawa lub na podstawie zawartych umów i porozumień. Celem współadministrowania jest uczestniczenie współadministratorów w podejmowaniu decyzji w zakresie zastosowania wspólnych rozwiązań technicznych 
i organizacyjnych zabezpieczenia danych osobowych w związku z realizacją przez pracowników Urzędu Gminy Lubicz zadań organizacyjnych, prawnych i innych związanych z funkcjonowaniem Rady Gminy. Z treścią uzgodnień dotyczących zasad współadministrowania możesz zapoznać się w Sekretariacie Urzędu Gminy. 
2. Kto jest Inspektorem Ochrony Danych? 
Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować:
•	tradycyjną pocztą pod adresem: Urząd Gminy Lubicz, ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz;
•	poprzez e-mail: iod@lubicz.pl.
Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania swoich danych osobowych przez administratora i współadministratorów oraz korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem.
3. W jakim celu i na jakiej podstawie przetwarzamy dane osobowe?
Dane osobowe będziemy przetwarzali w celu przeprowadzenia debaty nad raportem o stanie gminy Lubicz. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z treścią art. 28aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
Nadto, dane osobowe osoby biorącej udział w debacie na sesji Rady gminy będą przetwarzane w celu transmitowania 
i utrwalenia obrad Rady gminy za pomocą urządzeń rejestrujących obraz i dźwięk w związku z realizacją zasady jawności działania organów władzy publicznej i prawa dostępu do informacji publicznej. Podstawą prawną ich przetwarzania jest wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z treścią art. 20 ust. 1b ustawy o samorządzie gminnym oraz ustawą z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (art. 6 ust. 1 lit. c RODO). 
4. Czy podanie danych jest obowiązkowe? 
Podanie danych osobowych w celu wzięcia udziału w debacie nad raportem o stanie gminy jest obowiązkowe. Odmowa ich podania skutkuje brakiem możliwości wzięcia udziału w debacie. 
5. Jakie prawa przysługują w związku z przetwarzaniem przez nas danych osobowych?
W związku z przetwarzaniem danych osobowych każdej osobie, której dane dotyczą, przysługuje:
•	prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych;
•	prawo żądania usunięcia danych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa;
•	prawo żądania sprostowania danych i uzupełnienia niekompletnych danych;
•	w przypadkach określonych w RODO - prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 
•	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych), jeżeli osoba, której dane przetwarzamy uzna, że naruszamy przepisy RODO.
Aby skorzystać z powyższych praw, należy się skontaktować bezpośrednio z nami lub naszym Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe powyżej).
6. Jak długo będziemy przechowywali dane osobowe?
Dane po zrealizowaniu celu, dla którego dane zostały zebrane, będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 
7. Komu mogą być przekazywane dane osobowe?
Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. W związku z zasadą jawności organów władzy publicznej i prawa dostępu do informacji publicznej nagranie sesji Rady gminy będzie udostępnione w Biuletynie Informacji Publicznej zatem odbiorcami danych osobowych może być każda zainteresowana osoba lub podmiot. 
Odbiorcami danych osobowych mogą być również zaufane podmioty współpracujące z administratorem lub 
z współadministratorami, w tym dostawcy usług w zakresie niezbędnym do realizacji celów przetwarzania, np. firmy świadczące usługi serwisu, rozwoju i utrzymania systemów IT.
8. Przekazywanie danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych.
Nie zamierzamy przekazywać danych osobowych poza Europejski Obszar Gospodarczy ani do organizacji międzynarodowych.
9. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji.
Decyzje dotyczące osób, których dane przetwarzamy, nie będą podejmowane w sposób wyłącznie zautomatyzowany, w tym dane nie będą poddawane profilowaniu.